Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему
- обращайтесь к консультанту:
Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.
Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?
В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.
Как происходит организация и финансирование фонда
Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.
Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.
Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.
В пунктах договора нужно отобразить:
- дата заключения;
- наименование страховщика;
- основание для деятельности;
- предмет договора;
- объем медпомощи;
- дата и подпись.
Необходимые документы
Для оформления понадобиться:
- паспорт гражданина России;
- свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
- заявление установленного образца.
Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.
Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.
Порядок расчета
Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.
Страховая компания:
- подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
- подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.
Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.
Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)
Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.
Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.
Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.
Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?
Законодательные акты, регулирующие систему ОМС
Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:
- закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- постановление правительства №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», в котором содержится базовая программа ОМС. Этот документ, в частности, поясняет, что входит в ОМС в 2017 году;
- ряд других актов, позволяющих гражданам получить минимальный гарантированный объем услуг.
Кто имеет право на бесплатное медицинское обслуживание?
Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.
Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.
Перечень услуг по полису ОМС
Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:
- экстренная (скорая);
- амбулаторная, в том числе обследования (в базовый перечень включены МРТ, УЗИ и эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия и др.);
- стационарная:
— в случаях обострения заболеваний;
— по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
— медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
— когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);
- высокотехнологичная;
- паллиативная.
Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.
Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).
Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.
Стоматологические услуги по полису ОМС
Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:
- на прием, осмотр и консультацию;
- на профилактику и лечение воспалений полости рта;
- на пломбирование зубов;
- на хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие абсцесса и др.);
- на рентгеновское обследование.
Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.
Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.
Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?
Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование в РФ является системой, которая направлена на защиту здоровья населения. Существенная задача заключается в том, чтобы обеспечивать гарантированное получение бесплатных медицинских услуг гражданами в тех ситуациях, когда возникает страховой случай.
В качестве объектов здесь выступают входящие в страховку риски, которые влекут за собой расходы в результате обращения человека за получением необходимых услуг.
К участникам системы относят:
- . страховщиков;
- . физические лица, которые заключили договор и имеют полис специального образца;
- . медучреждения, имеющие соответствующую лицензию, которая дает право осуществлять определенного типа деятельность;
- различные фонды ОМС.
Существует две программы, которые формируют размер и условия предоставления медицинской помощи в рамках бесплатного обслуживания.
- Базовая программа
. Формирует перечень случаев, определяет способы, по которым может осуществляться оплата за счет использования денежных средств обязательного страхования. Кроме этого, сюда входит и формирование критериев, определяющих уровень качества и доступность оказываемых услуг.
- Территориальная
. Представляет собой составляющую часть, которая предусматривает гарантии на получение медпомощи бесплатно исключительно в пределах территории нахождения субъекта РФ в том объеме, который устанавливается программой.
Фонды ОМС
Значительную роль ОМС играют специальные фонды. Они регулируют и финансируют расходы, связанные с оказанием медицинского обслуживания застрахованного населения.
Основные задачи заключаются в:
- контроле за должным и правильным использованием средств ОМС;
- формировании целевых программ, входящих в ФОМС.
Бюджет фондов обязательного медицинского страхования образуется благодаря:
Взносы по обязательному медицинскому страхованию за работающее население выплачиваются непосредственно работодателями ежемесячно согласно установленной процентной ставке.
На ОМС населения, которое является временно и постоянно не трудоспособным, выплаты в фонды вносятся по месту жительства органами, входящими в состав исполнительной власти.
Коммерческие страховые компании - это непосредственные участники обязательного страхования. Они вправе осуществлять страховую деятельность только при наличии соответствующей лицензии. В их обязанности входит заключение договоров с медучреждениями на оказание бесплатной помощи своим клиентам, выдача полисов обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за качеством и сроками обслуживания.
Застрахованные граждане обращаются за помощью уже непосредственно в медицинское учреждение. При этом обязательно иметь при себе полис установленного образца.
Страховой полис обязательного медицинского страхования - это документ, который подтверждает право застрахованного гражданина получать бесплатные услуги на территории РФ в том объеме, который предусматривает базовая программа ОМС.
В нем должны быть указаны личные данные владельца, срок действия и номер страхового договора, отметка о том, к какой поликлинике прикреплено застрахованное лицо, контактные данные страховщика. Полис дает право владельцу получать бесплатную помощь во всех медучреждениях, входящих в реестр ОМС.
Согласно федеральному закону №326, каждый гражданин вправе сам выбирать страховую компанию, где он сможет получить медицинский полис обязательного медицинского страхования.
Перевыпуск полиса предусматривается в тех случаях, когда:
- изменяется ФИО застрахованного лица, место его жительства, в паспортных данных, дата или место рождения;
- в указанных сведениях установлены допущенные ошибки.
В этом случае на протяжении месяца с момента возникших изменений гражданин должен сообщить в соответствующую компанию о данном факте и предоставить подтверждающие его документы.
При изменении места жительства, если отсутствует страховая компания, к которой относился гражданин, подается заявление о смене организации в любой действующий в данном регионе офис.
Дубликат полиса выдается только при наличии заявления от застрахованного при следующих обстоятельствах:
- полис пришел в непригодность (утрачены некоторые его части, выцветший текст, разрывы и другие повреждения);
- документ был утерян.
В настоящее время есть три разновидности страхового полиса ОМС:
- пластиковая карта;
- лист формата А5;
- электронное приложение с номером, который наносится на универсальную электронную карту.
Закон РФ №326
На сегодняшний день деятельность ОМС регулируется № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Главная его функция состоит в контроле за всеми лицами, действующими в системе ОМС. Кроме этого, в его обязанности входит и определение правовых положений объектов и субъектов, входящих в систему обязательного медицинского страхования.
Иные положения и акты регионов также контролируют взаимоотношения всех участников системы. Для каждого возникшего страхового случая используется свой индивидуальный порядок его рассмотрения.
Каждое учреждение имеет свой юридический отдел, который контролирует соблюдение норм данного закона.
Органы местного самоуправления и должностные лица местного самоуправления по вопросам своего ведения принимают (издают) правовые акты.
Юридическая природа этого вида правовых актов определяется сутью и назначением местного самоуправления в РФ, как территориально-локальной организации граждан РФ в городских и сельских поселениях для самостоятельного, под свою ответственность, решения вопросов местного значения как непосредственно, так и через органы местного самоуправления. Исходя из этою. правовые ак1Ы ОМС и должностных лиц местною самоуправления носят локальный характер, то есть их юридическая сила не может выходить за рамки конкретных муниципальных образований, а содержанием являются только вопросы местного значения.
Во-вторых, правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления носят подзаконный характер, то есть их издание и содержание должны в полной мере соответствовать, не противоречить Конституции РФ,
федеральным законам, конституциям, уставам и законам соответствующих субъектов РФ.
ФЗ № 154 определят акты, принимаемые ОМС и должностными лицами местного самоуправления, как правовые, то есть обладающие характером общеобязательности на территории муниципального образования, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых влечет применение мер государственного принуждения.
Наименование и виды правовых актов ОМС, выборных и других должностных лиц местного самоуправления, полномочия по их изданию, порядок их принятия и вступления в силу определяются Уставом муниципального образования в соответствии с законами субъектов РФ.
Какие же виды правовых актов издают ОМС и должностные лица местного самоуправления? Наиболее типичными являются следующие:
Решения, которые принимают представительные 0\1(“ в коллегиальном порядке. Решения, принимаемые представительными ОМС носят, как правило, нормативно-правовой характер, то есть они устанавливают определенные правила поведения субъектов муниципального права на территории соответствующего муниципального образования. Как известно, одним из исключительных полномочий представительного ОМС в соответствии со ст. 15 п.З ФЗ № 154 является <принятие общеобязательных прав по предметам ведения муниципального образования, предусмотренных Уставом муниципального образования>. Решения представительного ОМС принимаются в
соответствии с достаточно сложной процедурой, закрепляемой в регламентах представительных ОМС;
Постановления и распоряжения главы муниципального образования, которые последний принимает на основе принципа единоначалия. Эти правовые акты в иерархии локальных актов, с точки зрения юридической силы, занимают место ниже решений представительного ОМС. Они должны издаваться главой муниципального образования, во-первых, в рамках его компетенции, то есть лишь по тем вопросам, которые Уставом муниципального образования отнесены к его ведению, а, во-вторых, не только не противоречить законодательству РФ и субъектов РФ, но и Уставу муниципального образования и нормативно-правовым решениям представительного ОМС. Почему глава муниципального образования принимает два вида актов? Это объясняется особым характером деятельности главы муниципального образования и возглавляемой им, как правило, местной администрации: эта деятельность носит исполнительно-распорядительной характер. Постановления главы муниципального образования, как правило, носят нормативный характер. Распоряжения же принимаются им по вопросам индивидуально-конкретного, оперативного характера;
Приказы, инструкции, методические письма, указания и распоряжения - это правовые акты, которые издают руководители отделов, управлений, служб и других структурных подразделений местной администрации. Они подконтрольны главе муниципального образования, который вправе отменять акты руководителей структурных подразделений местной администрации. Нормативные правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, вступают в силу после их официального опубликования (обнародования).
Правовые акты представительных ОМС, выборных, должностных лиц местного самоуправления могут быть отменены органами и должностными лицами их принявшими, либо признаны недействительными по решению суда.
